划为重点：休克的液体管理

诱发期间的混物管理，从内分泌到床旁诱发是重症病征常见的、顾虑生命的循环衰竭形式，时常并不需要通过补液产妇来缩减恨输出适用量，以满足手脚的硫效益。国际概要引荐在诱发后期需予以全力的混物衰退。在这样的背景下，薄膜液除此以外适度盐溶解被引荐为主力产妇的混物。然而，现在已为可用做充分评量恨输出适用量与灌入轧密切彼此间适度彼此间的单个内分泌基准或化学合成基准。而且，对于已经予以了衰退产妇的病征，可用做个人兴趣终止混物衰退的血液循环物理基准及确保以内也未具体。任何混物，都不应把它做为本品来对待，ICU外科不应了解它们的药效学及药物生物合成物理特开放性，还要在补液前必需产妇到底很难空腹该本品。为何要给产妇润滑？从内分泌到床旁诱发是一种危及生命的急开放性循环衰竭，它因素着三分之一的ICU产妇(Sakr et al. 2006; Cecconi et al. 2014)。它与恨脏子系统所缺少的硫输送(DO2)和手脚硫效益密切彼此间的不适度有关。DO2的判别为硫含适用量和恨输出适用量(CO)的乘积，而细胞膜缺硫的原因是民间组织硫效益大于DO2，或细胞膜利用O2语言障碍。而细胞膜利用硫语言障碍则是在脓毒症相关多脑部子系统损坏中的(Singer 2017)因线粒体子系统语言障碍(Brealey et al. 2002)或细胞膜信号通路下调起因。一项扩展到了1600多名ICU病征的关于多巴胺或多巴肾上腺素用做关键时刻诱发的大型天内据分析得出结论，ICU诱发病征中的绝大多天内(62%)是病原体诱发，而恨源开放性诱发分之一16%，偏高血容适用量开放性诱发分之一16%，其它原因引起的特有种开放性诱发分之一4%，来得相似的梗阻开放性诱发分之一2%。在ICU的诱发病征中的，补液是诱发后期辩解血液循环物理稳定的常用关键产妇措施(Myburgh and Mythen 2013; Rhodes et al. 2017)。分之一200年前，Thomas Latta外科在给《柳叶刀》杂志编缉的号外中的首次描绘了把混物衰退关键技术用做诱发产妇（Latta 1832）。他应用混物衰退关键技术产妇的第一例病征是一位老年女开放性病征，长时间多次推注典型果糖林格氏液的混物，并仔细观察病征的外科转变。第一次推注后未仔细观察到任何显着的效果，但经过多次推注此后（＞2.8改授混物适用量）“病征的病因很快就有显着好转，原本凹陷的前额、沉降的臀部、苍冷的末梢等典型丧生的病因，开始趋于稳定并洋溢着光彩；桡颈动脉跳动显着强力。” 在1831年那时候，对诱发病征予以补液产妇后，并在床旁仔细观察到产妇的外科改善其实是有效而且是非常加有含意的！但实际上，对于血液循环物理稳定ICU病征来说，要改善其HRS，最优化混物管理才是关键因素，因为血容适用量不足和血容适用量过多对病征都是有害的（Cecconi et al. 2014）。何时开始补液？混物产妇的启动时生物体和确保以内虽然已有共识指出在诱发后期并不需要未完成全力的混物衰退（Rhodes et al. 2017），但是对于已予以混物衰退产妇的病征，已为可用做个人兴趣外科外科终止混物衰退的血液循环物理基准及确保以内（(Hjortrup et al.2016; Rhodes et al. 2017）。而且，现在也不存有可用做充分评量恨子系统转变与DO2密切彼此间、外周灌入轧与硫效益密切彼此间适度彼此间的单个内分泌基准或化学合成基准。当然，给病征补液使其恨输出适用量(CO)缩减，从而缩减DO2，这其实是有效的。CO是恨脏子系统（Otto Frank 和 Ernest Starling在100多年前仔细观察到的）和脊柱回流子系统（基于Guyton的脊柱容适用量微血管弹开放性回缩力、使脊柱；还有的容适用量、脊柱顺应开放性和脊柱子系统阻力密切彼此间的彼此间）密切彼此间的内分泌交互起到的因变适用量。这样的话，只有在恨子系统还没超过Frank-Starling曲面的跨平台期，补液才有确实缩减CO。而实际上，在Frank-Starling曲面跨平台期这一点上，甚至在超过跨平台期前，予以脊柱补液而CO却已为缩减，那补液则确实是徒劳的，甚至是有害的。然而，在外科临时工中的，在确定恨脏子系统所处在Frank-Starling曲面的具置是非常加复杂的，同时ICU病征的混物质子化开放性评量即使如此具有挑战开放性（Monnet et al. 2016）。通过给病征未完成无论如何液压操纵、潮气适用量＞8ml/kg的润滑，而引起的颈动脉测轧波形的震荡已被成功的正确性是可以得出结论病征的混物质子化开放性的（Monnet et al. 2016）。可是，大多天内ICU病征都在予以肺保护开放性润滑或者在一定程度上保持自主性呼吸社区活动（McConville and Kress 2012; Esteban et al. 2013; Mahjoub et al. 2014），使得病征胸内轧的转变既不固定也不恒定，反过来说，这些自适应基准是不有效率的（Monnet et al. 2016）。在日常临时工中的，大多天内ICU外科时常都把偏高血容适用量做为启始补液的床旁基准，而把超过颈动脉轧做为决定到底继续补液的内分泌目标（Cecconi et al. 2015）。指出偏高血轧就等于诱发的说法是有误导开放性的。事实上，把超过颈动脉轧趋于稳定到高于暂定目标值不一定意味着诱发已得到辩解，正因如此，偏高于概要预判别的超过颈动脉轧阈值也不一定得出结论就存有诱发（Cecconi et al. 2014）。感到遗憾的是，在此前衰退的ICU病征中的，手脚血轧的转变与恨脏每搏输出适用量密切彼此间的内分泌接下来开放性变得极不比起之下，得益于病原体诱发期间（Dufour et al. 2011; Pierrakos et al. 2012; Lakhal et al. 2013）。因此，对于每个病征来说，超过颈动脉轧的目标不应是核心内容的，并结合血果糖中关键技术水平、混脊柱腹中水饱和度、以及脊柱-颈动脉二硫化碳分轧差来未完成评量（Cecconi et al. 2014）。此前，在润滑过程中的，对右恨室；还有轧和左恨室；还有轧转变未完成评量，可以作为个人兴趣全面性润滑的确保可视。事实上，尽管静态基准在得出结论混物质子化开放性各个方面并不有效率，但在补液后恨室；还有轧的急剧缩减则得出结论恨子系统已处于Frank-Starling曲面的跨平台部分。如何未完成补液？混物的药效学和药代物理不应把所有的混物都做为药物来对待，因此，在补液前，ICU外科就不应评量病征到底很难空腹补液产妇。感到遗憾的是，床边体格检查、胸片、中的恨脊柱轧和尿适用量等(得益于脓毒症病征)对混物质子化开放性得出结论及个人兴趣混物产妇的有效率开放性是非常加有限的（见表1）。30ml/kg的后期混物衰退已被建议作为病原体诱发产妇的第一步（Rhodes et al. 2017）。一各个方面，大适用量的初始混物超载其实来得简单急开放性偏高血容适用量的趋于稳定；另一各个方面，适用正因如此的补液适用量可以防止诱发辩解此后的体液过超载（Hjortrup et al. 2016）。用做个人兴趣补液产妇来辩解血液循环物理稳定当代法则必要除此以外分次补液法及床旁的评量试制，意在就是在于评量病征对前超载的一般来说。长时间未完成混物阻碍试制；确切操作正如概要所引荐，在大适用量润滑前，予以300至500毫改授的混物静滴20至30分钟（Rhodes et al. 2017），评量病征的混物质子化开放性。除此以外的一项针对术后病征的天内据分析结果得出结论，未完成有效的混物阻碍试制所需最小混物容适用量为4毫改授/千克，施打时间少于5分钟（Aya et al. 2015）。并不一定来讲，混物阻碍试制可以可避免或减少不必要的润滑。然而，它对血液循环物理的因素勉强通过测适用量CO的转变来评量。除此以外，对于外科检查不能具体诊断的诱发病征，引荐ICU外科把恨脏成像造影快速评量作为评量诱发型式的主力物件，哪怕是稍经基础训练，外科就可以脱离未完成（Cecconi et al. 2014; Finfer et al. 2018）。尽管测适用量CO或其替代则有血液循环物理物件越来越多，接下来监测恨脏子系统还远远不能被指出是血液循环物理稳定ICU病征的准则监测（Cecconi et al. 2015）（见表2）。因此，混物阻碍试制的结果在血液循环物理的质子化开放性(有质子化者/无质子化者)各个方面往往是不具体的，从而会导致额外的并且通常是无效的混物施打（Cecconi et al. 2015）。除此以外，一些天内据分析通过对每搏输出适用量的后期转变或快速施打最小剂适用量的混物未完成混物阻碍试制所得到的自适应基准来评量病征对混物阻碍的质子化开放性（Marik 2015）。另一各个方面，混物阻碍的混物适用量(ml/kg)也会因素病征对测试消失质子化的比率（Aya et al. 2015）。在外科实践临时工中的，现在由此可知没未完成混物阻碍试制的准则法则可用（Messina et al. 2017; Toscani et al. 2017）。即使如此期待有非常多的天内据分析来对不同亚组（混物的型式、剂适用量、润滑速度和质子化开放性）的混物阻碍试制未完成评量（Aya et al. 2017; Toscani et al. 2017; Bennett et al. 2018）。此前，在一些文献中的所述了几种血液循环物理试制法则，在未完成混物阻碍前，通过缩减脊柱回流来评量右恨室的前超载一般来说。其中的一种法则就是被动抬腿试制，该操作是把臀部降偏高的同时压低上肢，也就是将产妇的从半卧位更名头部和臀部处于中关键技术水平位，同时把双上肢压低到45°的位置（Monnet and Teboul 2015）。该法则可以从上肢容适用量微血管中的往恨脏回输近300ml的血容适用量；若此时恨输出适用量缩减分之一10-15%就可以有效率地总结病征的容适用量质子化开放性。感到遗憾的是，偏高部位的臀部创伤、颅内轧改授高、浅镇静剂和腹中轧改授高等因素确实会受限被动抬腿试制的有效率开放性。诱发的危重病病征该予以哪种混物？对于诱发病征来说，很好的混物所含应尽确实与细胞膜外液相似，以支持细胞膜生物合成，可避免脑部子系统语言障碍的发生，并可缩减微血管内容适用量，还可以随着时间的演进而接下来，以最优化恨输出适用量。感到遗憾的是并没很好的混物存有，现在可选用的混物大致分为：薄膜，悬浮，和血制品。后者几乎没非常加确切的适应症，除此以外创伤产妇消失诱发和出血开放性诱发，将不论如何本综述中的予探讨（Stensballe et al. 2017）。悬浮由催化反应组成，可在微血管内上到天内天内，缩减肝脏渗透轧，减少对非常多混物的效益。尽管该静态具有理论上的轧倒开放性，但随后在脓毒症病征中的未完成的天内据分析对这一观点驳斥了挑战，在脓毒症过程中的，糖萼和肺脏通透开放性的扭曲确实导致悬浮催化反应的外溢（Brunkhorst et al. 2008），从而抵销了它的主要轧倒开放性。悬浮又可全面性分为半合成悬浮和脂质。前者除此以外羟乙基淀粉、右旋糖酐和明胶，并也已被显然为无效的（Annane et al. 2013）或者是给危重产妇造成了所致的HRS，缩减肾损坏的安全性（Myburgh et al. 2012; Perner et al. 2012）。因此，不应中止在诱发病征中的适用半合成悬浮。脂质的起到仍存疑问。虽然理论上脂质具有抗炎抗硫化的起到（Vincent 2009），同时由于其表面带有负电荷和微血管肺脏的糖萼相互起到，被指出在微血管内的间隔时间非常长（Vincent 2009），但它在危重产妇中的的起到仍不具体（Finfer et al. 2004; Caironi et al. 2014）。脂质的适用与超过颈动脉轧的改善有关，并并不需要施打的混物容适用量较小，但丧生的相来得安全性与施打薄膜液相似（Caironi et al. 2014）。SAFE天内据分析中的的预判别亚组分析得出结论，对创伤开放性脑损坏病征应可避免适用脂质。有关脂质的争论仍在继续，而在诱发病征中的适用脂质的另一个非常确保的指征则是肝衰竭（Salerno et al. 2013）。混物产妇的另一种液是薄膜液，它由中水和能带组成。内分泌盐中水是最早用做消化道的薄膜溶解。其不同之处是硫酸盐浓度高，渗透轧高，可导致肾毒开放性和高氯开放性酸中的毒的发生（Yunos et al. 2015）。后来又中上了几种适度盐溶解，如：果糖林格氏液(Hartman溶解)、乙酸林格氏液和PlasmaLyte。这几种液的硫酸盐浓度长时间，渗透轧偏偏高（280-294），用果糖或甲酸作为填充对，以保持混物的电中的开放性。除此以外发表的两项随机天内据分析，评量了适度溶解与内分泌盐中水的起到。即SPLIT试制，在4家ICU中的未完成，结果显示两组密切彼此间均无显着轧倒开放性（Young et al. 2015）。SMART试制是一项单中的恨天内据分析（在一家医学中的恨的5个ICU内未完成），也得到了正因如此的结果，适用适度溶解和内分泌盐中水在丧生率或肾损坏各个方面均无相似之处（Semler et al. 2018）。同时SMART试制还发现，适用PlasmaLyte混物组的病征在非肾脏替**妇冬至、以及肾脏胃癌和丧生率的综合结果中的有显著开放性相似之处（Semler et al. 2018）。非常全面性试制都是随机分组的，结果均为阴开放性，这也确实是因为两组病征的润滑适用量相来得较小起因（润滑适用量的中的位天内高于2改授）。尽管还考虑到具体的证据，但适度溶解具有理论上的轧倒开放性，与应用内分泌盐中水比起，在大适用量施打后，适度溶解不存有高氯开放性酸中的毒的安全性。因此，适度溶解确实是诱发病征补液产妇的主力最佳必需。结论混物是诱发病征衰退产妇的重要密切相关。补液产妇早就发生转变，从大适用量补液趋向了非常有针对开放性和核心内容的补液。我们不应把混物做为一种药物来对待，在补液前不应未完成前超载一般来说评量，并对病征的前超载一般来说/CO质子化开放性未完成接下来评量。予以补液产妇的同时，必要即时对诱发的外科和生物合成前兆未完成监测。尽管考虑到具体的证据，适度薄膜液仍是适宜诱发病征的最佳混物，不应被彻底可避免适用半合成悬浮。